Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты социального
пособия на погребение и возмещения специализированным
службам по вопросам похоронного дела стоимости услуг,
предоставляемых согласно гарантированному
перечню услуг по погребению

                     Разовое поручение на выплату

                   социальное пособие на погребение

_________________________________________________________________________

                     (нормативный правовой акт)

                   N ______ от ______ 201 ___ г.

Отделение почтовой связи ________________________________________________

Умерший: ________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

Номер дела: _____________________________________________________________

Дата смерти: ____________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Сумма: _________ руб. ________ коп.

_________________________________________________________________________

                         (прописью руб. коп.)

Источник финансирования: Областной бюджет

Получатель: _____________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

Адрес получателя ________________________________________________________

Дата выдачи поручения _______ _______ 20 ____ г.

Директор КУВО "УСЗН" ____________________________________________________

            (наименование района г. Воронежа, области, г. Нововоронежа)

_________________________________________________________________________

   (подпись)                                          (Фамилия И.О.)

Главный бухгалтер _______________________________________________________

                   (подпись)                             (Фамилия И.О.)

МП

Исполнитель _____________________________________________________________

              (подпись)                                 (Фамилия И.О.)

Телефон ____________

Предъявлен Паспорт ____________ серия ___________ номер _________________

Выдан ___________________________________________________________________

Сумма _____________________________________ руб. ___________________ коп.

Получил _____________ "____" __________ 20 ____ г.

           (подпись)

Уплатил _____________ "____" __________ 20 ____ г.

           (подпись)