Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
регистрации специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской деятельностью
на территории Воронежской области

                                          Руководителю

                                          управления ветеринарии

                                          Воронежской области

                                          В.В. Василенко

                                          От_____________________________

                                          проживающего(ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          Тел./факс:_____________________

                                          Паспорт серия_________ N_______

                                          Кем выдан:_____________________

                                          Дата выдачи:___________________

                                          Адрес постоянной регистрации:

                                          _______________________________

                                  Заявление

     Прошу Вас зарегистрировать меня, __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

в  качестве специалиста   в   области   ветеринарии,   занимающегося

предпринимательской деятельностью на территории Воронежской области,

по оказанию следующих видов ветеринарных услуг:__________________________

                                    (указываются виды ветеринарных услуг)

     Стаж работы по специальности:_______________________________________

                                                (лет, месяцев)

     Прилагаю следующие документы:

     1.  копии   документов    об    образовании    и    квалификации;

     2.  копию  свидетельства  о  государственной  регистрации гражданина

в качестве индивидуального предпринимателя;

     3.  копию  свидетельства  о  постановке  на учет в налоговом органе;

     4.  копию  свидетельства о внесении в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе;

     5.   выписку  из  Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей;

     6. фотографию размером 3 x 4.

     Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной

информации и недостоверных  документов.  Против проверки представленных

мною сведений и документов не возражаю.

     ______________200_г.                      _____________________

                                                (подпись заявителя)

     Приложение: на ______ л. в 1 экз.

     Документы приняты______ 200__г.       ___________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)

     Регистрационный N ________________

__________________________________________________________________________

                             (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

     Регистрационный N заявления_________________________________________

     Заявление и документы гр.___________________________________________

     Принял __________/ ______________________/ ___________ 200_ г.

             (подпись)   (расшифровка подписи)

     Количество документов ______ экз. ______ листов.