Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
правительства
Воронежской области
от 6 ноября 2013 г. N 954

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
на компенсацию части затрат по привлечению
поручительства гарантийного фонда

                            Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего  предпринимательства -

получателе поддержки

_______________________________________   _______________________________

(полное наименование субъекта малого или    (дата оказания поддержки)

     среднего предпринимательства)

_______________________________________   _______________________________

       (ИНН получателя поддержки)                (отчетный год)

_______________________________________   _______________________________

    (система налогообложения       (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

      получателя поддержки)               _______________________________

                                            (основной вид деятельности

                                                     по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается нарастающим итогом объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый займ (указывается размер займа (займов))

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

По уплате процентов по кредитам

Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП (выставки за рубежом, сертификация продукции)

Субсидия на компенсацию части затрат по участию в выставочно-ярмарочных мероприятиях на территории РФ

Субсидия на подключение к объектам электросетевого хозяйства

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в бизнес-инкубаторе или технопарке*, кв. м

2

Минздравсоцразвития России

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленные на реализацию антикризисной программы Правительства РФ

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки / виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

______________________________

* Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.

III. Основные  финансово-экономические   показатели   субъекта  малого  и

среднего предпринимательства- получателя поддержки:

N	Наименование показателя		Единица измерения	на 1 января 20____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)		на 1 января 20____ года (год оказания поддержки)		на 1 января 20____ года (первый год после оказания поддержки)		на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС		тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)		тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)		ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)		ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)		чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников		тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)		тыс. руб.
7.1	в том числе объем налогов, уплаченных в бюджеты всех уровней (без НДС и акцизов)		тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:		тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства		тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки		тыс. руб.
IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства- получателя поддержки:
Заполняется субъектом малого и среднего предпринимательства, занимающимся экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации		тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции		%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)		ед.
Заполняется субъектом малого и среднего предпринимательства, занимающимся инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)		тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции		%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:		ед.
2.1	в том числе на изобретение		ед.
2.2	в том числе на полезные модели		ед.
2.3	в том числе на промышленные образцы		ед.
Заполняется субъектом малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации /_____________/___________________________/

(должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель

                                     М.П.".