Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Управления ветеринарии Воронежской области от 7 февраля 2012 г. N 15 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
регистрации специалистов
в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской
деятельностью на территории
Воронежской области

С изменениями и дополнениями от:

7 февраля 2012 г.

                                                Руководителю

                                           управления ветеринарии

                                             Воронежской области

                                               С.И. Капустину

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       проживающего (ей) по

                                       адресу: __________________________

                                       __________________________________

                                       Тел./факс: _______________________

                                       Паспорт серия __________ N _______

                                       Кем выдан: _______________________

                                       __________________________________

                                       Дата выдачи: _____________________

                                       Адрес постоянной

                                       регистрации: _____________________

                                       __________________________________

                             Заявление

Прошу Вас зарегистрировать меня, ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

в    качестве    специалиста   в   области   ветеринарии,   занимающегося

предпринимательской деятельностью на территории Воронежской  области,  по

оказанию следующих видов ветеринарных услуг: ____________________________

_________________________________________________________________________

                (указываются виды ветеринарных услуг)

Стаж работы по специальности: ___________________________________________

                                         (лет, месяцев)

Прилагаю следующие документы:

1. копии документов об образовании и квалификации;

2. копию свидетельства о   государственной   регистрации   гражданина   в

качестве индивидуального предпринимателя;

3. копию свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

4. выписку    из    Единого   государственного   реестра   индивидуальных

предпринимателей;

5. фотографию размером 3x4см.

Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации  и

недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений  и

документов не возражаю.

________ __________________20 __ г. _____________________________________

                                        (Ф.И.О. и подпись заявителя)

Приложение: на ________ л. в 1 экз.

Документы приняты ____ 20___г. __________________________________________

                                  (подпись лица принявшего документы)

Регистрационный N _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (линия отрыва)

                              Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления _____________________________________________

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял __________________/______________________/_____ ________ 20 ___ г.

           (подпись)       (расшифровка подписи)

Количество документов ________________ экз. _________________ листов.