Приложение

Приложение
к постановлению правительства
Воронежской области
от 6 марта 2014 г. N 196

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда на
междугородном транспорте
к месту лечения и обратно

                                                                Директору

                                     КУВО "УСЗН ________________________"

                                     от _________________________________

                                                    (фамилия)

                                     ___________________________________,

                                                (имя, отчество)

                                     вид документа: _____________________

                                     серия _______ N ____________________

                                     выдан (кем, когда) _________________

                                     ___________________________________,

                                     дата и место рождения: _____________

                                       _________________________________,

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     телефон ___________________________,

                                     являющегося ________________________

                                             (указать льготную категорию)

                                     от представителя: __________________

                                                      (Ф.И.О. полностью)

                                     вид документа: _____________________

                                     серия _______ N ____________________

                                     выдан (кем, когда) _________________

                                     ___________________________________,

                                     дата и место рождения: _____________

                                     ___________________________________,

                                     документ,  подтверждающий полномочия

                                     представителя: N __________________,

                                     выдан кем: ________________________,

                                     дата выдачи ________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить меня на учет для обеспечения санаторно-курортным лечением

в соответствии с рекомендуемым  профилем  лечения  согласно  медицинскому

заключению.

Медицинская справка N ___________ от _____________, выданная

_________________________________________________________________________

         (наименование и местонахождение медицинского учреждения)

_________________________________________________________________________

прилагается.

О необходимости   обновления  по  истечении  срока  действия  медицинской

справки формы N 070/у-04 (6 месяцев) предупрежден (а).

Заявление об отказе от услуги по  предоставлению  бесплатного  санаторно-

курортного  лечения,  предусмотренной  пунктом  1.1  части  1  статьи 6.2

Федерального закона от 17  июля  1999 года  N 178-ФЗ  "О  государственной

социальной помощи", на 20__ год в территориальное  отделение  Пенсионного

фонда Российской Федерации не подавал(а).

__________________________________________ ______________________________

     (число, месяц и год подачи заявления)    (личная подпись заявителя)

Право на получение  в  20______ году  бесплатной  путевки  на  санаторно-

курортное  лечение в  соответствии  с  пунктом  1.1 части  1  статьи  6.2

Федерального закона от 17  июля  1999 года  N 178-ФЗ  "О  государственной

социальной помощи" по данным Федерального регистра лиц, имеющих право  на

получение государственной помощи, проверено.

_________________________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, ответственного

                         за выдачу путевок, дата)

Подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в  автоматизированном

режиме, моих персональных  данных;  персональных  данных  представляемого

мною лица (в случае, если заявитель является законным представителем  или

представителем   по  доверенности),   в   том  числе  данных:  документа,

удостоверяющего   личность,  номеров  СНИЛС,  медицинской  справки  формы

N 070/у-04     и   иных   персональных  данных,  в  целях  предоставления

государственных услуг оператору персональных данных КУВО  "УСЗН"  района,

расположенного по адресу: _______________________________________________

Цель  обработки   персональных   данных:  предоставление  государственной

услуги.

Согласие действительно до его отзыва. Согласие на обработку  персональных

данных может быть отозвано мною путем направления  оператору  письменного

отзыва.

"____" ____________ 20__ г.                          ____________________

                                                      (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление,

           выдаваемая КУВО "УСЗН" района федеральным льготным

         категориям граждан при приеме документов на обеспечение

                 путевкой на санаторно-курортное лечение

Заявление гражданина ____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, льготная категория)

От "_____" _________________ 20___ г.,

проживающего по адресу: ________________________________________________,

и прилагаемые документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для постановки на учет по  обеспечению  путевкой  на  санаторно-курортное

лечение приняты КУВО "УСЗН" района "____" __________ 20__ г.

Регистрационный N ______________.

О  необходимости   обновления  по истечении  срока  действия  медицинской

справки формы N 070/у-04 (6 месяцев) предупрежден (а).

_______________________________________________________________________".

          (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, ответственного

                          за выдачу путевок, дата)