Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 7 мая 2014 г. N 942

"Утвержден
приказом
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 15.05.2013 N 816

                             Протокол

           заседания комиссии департамента здравоохранения

        Воронежской области по направлению жителей Воронежской

  области на обследование и лечение за счет средств областного бюджета

   N _____                                   "_____" ____________ 20__ г.

   Председатель комиссии: _______________________________________________

   Секретарь: ___________________________________________________________

   Члены комиссии: ______________________________________________________

Ф.И.О. пациента

(полностью) _____________________________________________________________

Дата рождения _____________________________

адрес ___________________________________________________________________

Основной диагноз ________________________________________________________

Заключение: по данным медицинской документации пациент

- не нуждается               - нуждается

в направлении на обследование и (или) лечение за счет  средств областного

бюджета _________________________________________________________________

            (указывается наименование медицинского учреждения,

                          куда направляется больной)

Медицинская услуга ______________________________________________________

Счет-фактура, договор прилагаются.

Председатель комиссии: ________________________/ _______________________/

Секретарь:             ________________________/ _______________________/

Члены комиссии:        ________________________/ _______________________/

                       ________________________/ _______________________/

                      ________________________/ _______________________/"