Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
к постановлению
правительства
Воронежской области
от 27 мая 2014 г. N 468
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение N 1
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов)
на территории Воронежской области
Руководителю департамента социальной
защиты Воронежской области
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________
(проживающего по адресу)
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я являюсь инвалидом (ветераном) ________ группы ______________________
(указать причину инвалидности)
Справка МСЭ N _________ от "___" ________ 20__ г. на срок ____________
(дата очередного освидетельствования)
Прошу предоставить мне техническое средство реабилитации, протез,
протезно-ортопедическое изделие, услугу (ненужное зачеркнуть) ___________
_________________________________________________________________________
(наименование, вид)
Приложение: Индивидуальная программа реабилитации от ____________ N______
Заключение врачебной комиссии лечебно-
профилактического учреждения от ____________ N______
В целях получения государственной услуги подтверждаю свое согласие на
обработку, в том числе в автоматизированном режиме, моих персональных
данных, персональных данных представляемого мною лица (в случае, если
заявитель является законным представителем или представителем по
доверенности), в том числе документа, удостоверяющего личность,
индивидуальной программы реабилитации, номеров СНИЛС и иных персональных
данных оператору персональных данных казенного учреждения Воронежской
области "Управление социальной защиты населения Воронежской области",
расположенного по адресу:
_________________________________________________________________________
Цель обработки персональных данных: предоставление государственной
услуги.
Согласие действительно до его отзыва. Согласие на обработку
персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору
письменного отзыва.
Подпись _______________________ ____________________________
(число, месяц, год)
Подпись ответственного лица,
принявшего заявление _________________________ ______________________
(расшифровка подписи) (число, месяц, год)
Руководителю департамента социальной
защиты Воронежской области
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________
(проживающего по адресу)
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я являюсь лицом, представляющим интересы инвалида (ветерана) _________
группы __________________________________________________________________
(указать причину инвалидности)
Справка МСЭ N _________ от "___" ________ 20__ г. на срок ____________
(дата очередного освидетельствования)
Прошу предоставить инвалиду (ветерану), интересы которого я
представляю, техническое средство реабилитации, протез,
протезно-ортопедическое изделие, услугу (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование, вид)
Приложение: Индивидуальная программа реабилитации от ____________ N______
Заключение врачебной комиссии лечебно-
профилактического учреждения от ____________ N______
В целях получения государственной услуги подтверждаю свое согласие на
обработку, в том числе в автоматизированном режиме, моих персональных
данных, персональных данных представляемого мною лица (в случае, если
заявитель является законным представителем или представителем по
доверенности), в том числе документа, удостоверяющего личность,
индивидуальной программы реабилитации, номеров СНИЛС и иных персональных
данных оператору персональных данных казенного учреждения Воронежской
области "Управление социальной защиты населения Воронежской области",
расположенного по адресу:
_________________________________________________________________________
Цель обработки персональных данных: предоставление государственной
услуги.
Согласие действительно до его отзыва. Согласие на обработку
персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору
письменного отзыва.
Подпись _______________________ ____________________________
(число, месяц, год)
Подпись ответственного лица,
принявшего заявление _________________________ ______________________
(расшифровка подписи) (число, месяц, год)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1.1
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов)
на территории Воронежской области
Руководителю департамента социальной
защиты Воронежской области
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________
(проживающего по адресу)
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я являюсь инвалидом (ветераном) _______ группы _______________________
(указать причину инвалидности)
Справка МСЭ N _________ от "___" ________ 20__ г. на срок ____________
(дата очередного освидетельствования)
Прошу провести медико-техническую экспертизу и (или) ремонт выданного
мне технического средства реабилитации, протеза, изделия (ненужное
зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование, вид)
Приложение: Индивидуальная программа реабилитации от ____________ N______
Заключение врачебной комиссии лечебно-
профилактического учреждения от ____________ N______
В целях получения государственной услуги подтверждаю свое согласие на
обработку, в том числе в автоматизированном режиме, моих персональных
данных, персональных данных представляемого мною лица (в случае, если
заявитель является законным представителем или представителем по
доверенности), в том числе документа, удостоверяющего личность,
индивидуальной программы реабилитации, номеров СНИЛС и иных персональных
данных оператору персональных данных казенного учреждения Воронежской
области "Управление социальной защиты населения Воронежской области",
расположенного по адресу:
_________________________________________________________________________
Цель обработки персональных данных: предоставление государственной
услуги.
Согласие действительно до его отзыва. Согласие на обработку
персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору
письменного отзыва.
Подпись _______________________ ____________________________
(число, месяц, год)
Подпись ответственного лица,
принявшего заявление _________________________ ______________________
(расшифровка подписи) (число, месяц, год)
Руководителю департамента социальной
защиты Воронежской области
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________
(проживающего по адресу)
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я являюсь лицом, представляющим интересы инвалида (ветерана) _________
группы___________________________________________________________________
(указать причину инвалидности)
Справка МСЭ N _________ от "___" ________ 20__ г. на срок _______________
(дата очередного освидетельствования)
Прошу провести медико-техническую экспертизу и (или) ремонт выданного
инвалиду (ветерану), интересы которого я представляю, технического
средства реабилитации, протеза, изделия (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование, вид)
Приложение: Индивидуальная программа реабилитации от ____________ N______
Заключение врачебной комиссии лечебно-
профилактического учреждения от ____________ N______
В целях получения государственной услуги подтверждаю свое согласие на
обработку, в том числе в автоматизированном режиме, моих персональных
данных, персональных данных представляемого мною лица (в случае, если
заявитель является законным представителем или представителем по
доверенности), в том числе документа, удостоверяющего личность,
индивидуальной программы реабилитации, номеров СНИЛС и иных персональных
данных оператору персональных данных казенного учреждения Воронежской
области "Управление социальной защиты населения Воронежской области",
расположенного по адресу:
_________________________________________________________________________
Цель обработки персональных данных: предоставление государственной
услуги.
Согласие действительно до его отзыва. Согласие на обработку
персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору
письменного отзыва.
Подпись _______________________ ____________________________
(число, месяц, год)
Подпись ответственного лица,
принявшего заявление _________________________ ______________________
(расшифровка подписи) (число, месяц, год)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1.2
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов)
на территории Воронежской области
Руководителю департамента социальной
защиты Воронежской области
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________
(проживающего по адресу)
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я являюсь инвалидом (ветераном) _______ группы _______________________
(указать причину инвалидности)
Справка МСЭ N _________ от "___" ________ 20__ г. на срок _______________
(дата очередного освидетельствования)
Прошу произвести замену выданного мне технического средства
реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия (ненужное
зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование, вид)
Приложение: Индивидуальная программа реабилитации от ____________ N______
Заключение врачебной комиссии лечебно-
профилактического учреждения от ____________ N______
В целях получения государственной услуги подтверждаю свое согласие на
обработку, в том числе в автоматизированном режиме, моих персональных
данных, персональных данных представляемого мною лица (в случае, если
заявитель является законным представителем или представителем по
доверенности), в том числе документа, удостоверяющего личность,
индивидуальной программы реабилитации, номеров СНИЛС и иных персональных
данных оператору персональных данных казенного учреждения Воронежской
области "Управление социальной защиты населения Воронежской области",
расположенного по адресу:
_________________________________________________________________________
Цель обработки персональных данных: предоставление государственной
услуги.
Согласие действительно до его отзыва. Согласие на обработку
персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору
письменного отзыва.
Подпись _______________________ ____________________________
(число, месяц, год)
Подпись ответственного лица,
принявшего заявление _________________________ ______________________
(расшифровка подписи) (число, месяц, год)
Руководителю департамента социальной
защиты Воронежской области
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________
(проживающего по адресу)
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я являюсь лицом, представляющим интересы инвалида (ветерана) _________
группы___________________________________________________________________
(указать причину инвалидности)
Справка МСЭ N _________ от "___" ________ 20__ г. на срок ____________
(дата очередного освидетельствования)
Прошу произвести замену выданного инвалиду (ветерану), интересы
которого я представляю, технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование, вид)
Приложение: Индивидуальная программа реабилитации от ____________ N______
Заключение врачебной комиссии лечебно-
профилактического учреждения от ____________ N______
В целях получения государственной услуги подтверждаю свое согласие на
обработку, в том числе в автоматизированном режиме, моих персональных
данных, персональных данных представляемого мною лица (в случае, если
заявитель является законным представителем или представителем по
доверенности), в том числе документа, удостоверяющего личность,
индивидуальной программы реабилитации, номеров СНИЛС и иных персональных
данных оператору персональных данных казенного учреждения Воронежской
области "Управление социальной защиты населения Воронежской области",
расположенного по адресу:
_________________________________________________________________________
Цель обработки персональных данных: предоставление государственной
услуги.
Согласие действительно до его отзыва. Согласие на обработку
персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору
письменного отзыва.
Подпись _______________________ ____________________________
(число, месяц, год)
Подпись ответственного лица,
принявшего заявление _________________________ ______________________
(расшифровка подписи) (число, месяц, год)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1.3
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов)
на территории Воронежской области
Руководителю департамента социальной
защиты Воронежской области
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________
(проживающего по адресу)
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я являюсь инвалидом (ветераном) _______ группы _______________________
(указать причину инвалидности)
Справка МСЭ N _________ от "___" ________ 20__ г. на срок ____________
(дата очередного освидетельствования)
Прошу выплатить мне компенсацию расходов за самостоятельно
приобретенное техническое средство реабилитации, протез,
протезно-ортопедическое изделие, услугу (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование, вид)
Приложение: Индивидуальная программа реабилитации от ____________ N______
Заключение врачебной комиссии лечебно-
профилактического учреждения от ____________ N______
В целях получения государственной услуги подтверждаю свое согласие на
обработку, в том числе в автоматизированном режиме, моих персональных
данных, персональных данных представляемого мною лица (в случае, если
заявитель является законным представителем или представителем по
доверенности), в том числе документа, удостоверяющего личность,
индивидуальной программы реабилитации, номеров СНИЛС и иных персональных
данных оператору персональных данных казенного учреждения Воронежской
области "Управление социальной защиты населения Воронежской области",
расположенного по адресу:
_________________________________________________________________________
Цель обработки персональных данных: предоставление государственной
услуги.
Согласие действительно до его отзыва. Согласие на обработку
персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору
письменного отзыва.
Подпись _______________________ ____________________________
(число, месяц, год)
Подпись ответственного лица,
принявшего заявление _________________________ ______________________
(расшифровка подписи) (число, месяц, год)
Руководителю департамента социальной
защиты Воронежской области
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________
(проживающего по адресу)
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я являюсь лицом, представляющим интересы инвалида (ветерана) ____________
группы___________________________________________________________________
(указать причину инвалидности)
Справка МСЭ N _________ от "___" ________ 20__ г. на срок ____________
(дата очередного освидетельствования)
Прошу выплатить инвалиду (ветерану), интересы которого я представляю,
компенсацию расходов за самостоятельно приобретенное техническое средство
реабилитации, протез, протезно-ортопедическое изделие, услугу (ненужное
зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование, вид)
Приложение: Индивидуальная программа реабилитации от ____________ N______
Заключение врачебной комиссии лечебно-
профилактического учреждения от ____________ N______
В целях получения государственной услуги подтверждаю свое согласие на
обработку, в том числе в автоматизированном режиме, моих персональных
данных, персональных данных представляемого мною лица (в случае, если
заявитель является законным представителем или представителем по
доверенности), в том числе документа, удостоверяющего личность,
индивидуальной программы реабилитации, номеров СНИЛС и иных персональных
данных оператору персональных данных казенного учреждения Воронежской
области "Управление социальной защиты населения Воронежской области",
расположенного по адресу:
_________________________________________________________________________
Цель обработки персональных данных: предоставление государственной
услуги.
Согласие действительно до его отзыва. Согласие на обработку
персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору
письменного отзыва.
Подпись _______________________ ____________________________
(число, месяц, год)
Подпись ответственного лица,
принявшего заявление _________________________ ______________________
(расшифровка подписи) (число, месяц, год)".
|
<< Назад |
||
|
Содержание Постановление Правительства Воронежской области от 27 мая 2014 г. N 468 "О внесении изменений в постановление правительства... |