Приложение N 3. Заявка для участия в конкурсном отборе

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к решениюВоронежской городской Думы
от 28 мая 2014 г. N 1518-III

                                     Заявка

                      для участия в конкурсном отборе

от

_________________________________________________________________________

                               (наименование ТОС)

     1. Название объекта:

_________________________________________________________________________

     2. Сведения об уполномоченном представителе:

_________________________________________________________________________

                                 (полное Ф.И.О)

контактный телефон: ___________ факс: ____________ e-mail _______________

     3. Описание проекта:

     3.1. Описание проблемы, на решение которой направлен проект

(далее - проблема):

_________________________________________________________________________

                   (опишите суть проблемы, ее негативные

                    социально-экономические последствия,

_________________________________________________________________________

         состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)

     3.2. Мероприятия по решению проблемы:

_________________________________________________________________________

              (опишите, что предлагается для решения проблемы)

_________________________________________________________________________

     3.3. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

        (опишите конкретно, как изменится ситуация в поселении

                         после реализации проекта)

     4. Благополучатели проекта

     4.1. Группы населения, которые получат пользу от  реализации проекта

_________________________________________________________________________

         (опишите все группы населения, которые получат пользу от

                            реализации проекта;

_________________________________________________________________________

   например, население, живущее в таком-то микрорайоне; дети, учащиеся в

                 такой-то школе; молодежь, инвалиды и т.д.)

     4.2. Количество людей, которые  получат пользу от реализации проекта

_________________________________________________________________________

  (приведите общее количество людей, которые прямо или косвенно получают

       пользу от реализации проекта. Например, в случае ремонта улицы:

      непосредственные благополучатели - жители этой и прилегающих улиц,

                   косвенные - все жители территории.)

     5. Информация по объекту инфраструктуры:

     5.1. Объект существует/должен быть построен (нужное подчеркнуть)

     5.2. Дата постройки (только для существующих объектов): ____________

     5.3. Общая характеристика объекта:

_________________________________________________________________________

     5.4. Текущее состояние  объекта  (только для существующих объектов):

_________________________________________________________________________

     5.5. Информация     о     собственнике    объекта     (только    для

существующих объектов):

_________________________________________________________________________

     6. Наличие технической документации:

_________________________________________________________________________

             (кратко опишите существующую или подготовленную вами

                         техническую документацию,

_________________________________________________________________________

                приложите копию документации к данной заявке)

     7. Ориентировочный бюджет проекта:

N п/п	Виды затрат	Полная стоимость* (тыс. руб.)	Муниципальное образование (тыс. руб.)	ТОС (тыс. руб.)	Юридические лица (тыс. руб.)
1.	Разработка проектно-сметной документации, прохождение государственной экспертизы			(100%)
2.	Строительно-монтажные работы
3.	Прочие расходы (опишите):
	Итого

______________________________

* В   случае   отсутствия   на   момент   подачи   Заявки   разработанной

проектно-сметной  документации,   прошедшей  государственную  экспертизу,

ориентировочная   стоимость   строительно-монтажных   работ  определяется

управлением строительной политики Администрации на  основании  письменных

обращений ТОС.

     7.1. Доля софинансирования ТОС строительно-монтажных работ: _____ %.

     8. Ожидаемый срок реализации проекта: ______________________________

                                                 (месяцев, дней)

     9. Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

     10. Заявка   поддержана   населением   ТОС   на   собрании  граждан,

состоявшемся "___" __________ 20__ года.

Председатель ТОС: ____________________________

                           (подпись)

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

контактный телефон: ____________ факс: ____________ e-mail ______________

Дата "___" __________ 20__ года

Глава городского округа город Воронеж                          А.В. Гусев

Председатель Воронежской городской Думы                      В.Ф. Ходырев