Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

                           Форма заявления

                                                  Руководителю управления

                                                      автомобильных дорог

                                                  и дорожной деятельности

                                                      Воронежской области

                                           ______________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (Ф.И.О. и должность заявителя,

                              организационно-правовая форма

                              и наименование юридического лица,

                              почтовый адрес с указанием индекса,

                              контактный телефон, адрес электронной почты)

                              для физического лица - Ф.И.О.,

                              почтовый адрес, контактный телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу        установить       (изменить)    границы придорожных     полос

                 (ненужное зачеркнуть)

частной автомобильной дороги

_________________________________________________________________________

                 (наименование автомобильной дороги)

проходящей по территориях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать наименование муниципальных районов и (или) городских округов)

Приложения:

Подпись заявителя

Дата