Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 7 июля 2014 г. N 1939/ОД

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 3
к Административному регламенту

                                   Директору КУ ВО "УСЗН г. Нововоронежа,

                                           районов г. Воронежа и области"

                                   от __________________________________,

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

      на обработку и использование персональных данных

От _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

                 (адрес места жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан документ
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя, представителя по доверенности (заполняется при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Кем выдан документ
Сведения о представляемом лице (заполняется при наличии)
Фамилия, имя, отчество		Адрес места жительства
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ		Дата выдачи

   Подтверждаю    свое   согласие   на   обработку,   в   том   числе   в

автоматизированном режиме, моих персональных данных,  персональных данных

представляемого мною лица   (в случае  если заявитель является   законным

представителем или представителем по доверенности), в  том числе  данных:

документа   удостоверяющего   личность,   номеров СНИЛС,   ИНН   и   иных

персональных данных   в  целях   предоставления   государственных   услуг

оператору, персональных данных филиала казенного учреждения   Воронежской

области "Управления  социальной  защиты  населения  Воронежской  области"

района Воронежской области, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

   Цель обработки персональных данных:   предоставление   государственной

услуги.

   Подтверждаю   свое  согласие на осуществление   следующих действий   с

персональными данными:   сбор,  систематизация,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование,  распространение (в том

числе передача), обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных,  а также иных действий,  необходимых  для обработки  персональных

данных     в     рамках    предоставления     государственных      услуг.

   Согласие    действительно  до   его  отзыва.   Согласие  на  обработку

персональных данных может быть  отозвано мною путем направления оператору

письменного отзыва.

"___" ______________ 201__ г.                      ______________________

                                                   (подпись заявителя) ".