Приложение N 1. Форма заявления гражданина о присвоении статуса общественного экологического инспектора Воронежской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к порядку присвоения гражданам
(лишения граждан) статуса общественного
экологического инспектора

            Форма заявления гражданина о присвоении статуса

                общественного экологического инспектора

                            Воронежской области

                                       Руководителю департамента

                                       природных ресурсов и экологии

                                       Воронежской области

                                       __________________________________

                                             (Ф.И.О. руководителя)

                                       __________________________________

                                           (полностью Ф.И.О заявителя)

                                  Заявление

В соответствии с Законом  Воронежской  области  от 27.05.2014 N 67-ОЗ "Об

общественных экологических инспекторах" прошу рассмотреть мою кандидатуру

для   присвоения   статуса   общественного    экологического   инспектора

Воронежской области.

Сообщаю о себе следующие сведения:

1. Адрес места жительства:

по паспорту _____________________________________________________________

фактический _____________________________________________________________

2. Контактный телефон ___________________________________________________

3. Дата и место рождения ________________________________________________

4. Паспортные данные ____________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

                      (наименование учебного заведения, год окончания,

                                специальность, квалификация).

6. Являюсь представителем следующей организации (1)

_________________________________________________________________________

        (указывается полное наименование общественного объединения,

        иной некоммерческой организации, осуществляющей деятельность

                      в области охраны окружающей среды)

______________________________

(1) Заполняется   в  случае,   если   гражданин   является   представителем

общественного    объединения,     иной     некоммерческой    организации,

осуществляющей  деятельность  в   области   охраны  окружающей   среды  в

соответствии с ее уставом.

7. Для   подтверждения   своего   соответствия   требованиям   к   лицам,

претендующим   на   присвоения   статуса   общественного   экологического

инспектора сообщаю следующую информацию (нужное отметить знаком V):

	Да	Нет
1) Привлекался (ась) к административной ответственности за совершение административного правонарушения в области охраны окружающей среды и природопользования, и (или) административного правонарушения против порядка управления, и (или) административного правонарушения, посягающего на общественный порядок и общественную безопасность, и (или) административного правонарушения, посягающего на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность, - в течение одного года со дня окончания исполнения постановления о назначении административного наказания
2) В случае привлечения к административной ответственности за совершение указанных в подпункте 1 пункта 7 правонарушений указать реквизиты постановления о привлечении к административной ответственности, орган, вынесший постановление, дату окончания исполнения постановления о назначении административного наказания
3) Признан недееспособным или ограниченно дееспособным решением суда, вступившим в законную силу
4) Имею непогашенную или не снятую судимость
5) Состою на учете в лечебно-профилактических учреждениях по поводу психического заболевания, наркомании, алкоголизма

Согласен на обработку и передачу моих  персональных данных  департаментом

природных  ресурсов и  экологии  Воронежской  области в целях и в объеме,

необходимом для принятия решения о присвоении мне  статуса  общественного

экологического   инспектора   и   проведение    проверки   представленных

мною сведений.

Прилагаю:

1) Справку  из  органов  внутренних  дел,  подтверждающая   отсутствие  у

гражданина судимости, на ______ л. в 1 экз.

2) Справки из учреждений здравоохранения о том,  что гражданин не состоит

на учете  по поводу  психического  заболевания,  наркомании,  алкоголизма

на ___________ л. в 1 экз.

_________              _______________              _____________________

  (дата)                   (подпись)                (расшифровка подписи)