Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 30 сентября 2014 г. N 2649/ОД

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления единовременной денежной
выплаты на ремонт жилого помещения
детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей

                                                                Директору

                                 казенного учреждения Воронежской области

                                  "Управление социальной защиты населения

                                 ________________________________ района"

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                                  проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Паспорт N _________ серия ________ выдан

                                 ________________________________________

                                            (кем, когда выдан)

                                 тел. ___________________________________

                                    Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество сособственника/законного представителя)

отношусь    к   категории   детей-сирот  (детей, оставшихся без попечения

родителей),  лиц   из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей),   являюсь           сособственником     жилого      помещения

_________________________________________________________________________

                         (дом, квартира, комната)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

даю   свое согласие  на получение сособственнику данного жилого помещения

_________________________________________________________________________

         (кому - фамилия, имя, отчество полностью)

единовременной    денежной    выплаты   на   ремонт    жилого  помещения,

предусмотренной   Законом   Воронежской   области  от 14.11.2008 N 103-ОЗ

"О социальной   поддержке    отдельных   категорий  граждан в Воронежской

области".

Мое жилое помещение не признано непригодным для  проживания,   аварийным,

подлежащим сносу и реконструкции.

Предупрежден(а)  об   ответственности   за   предоставление недостоверной

информации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

"___"___________ 201__ г.

_________________________________________________________________________

(подпись сособственника/законного представителя)

Заявление и документы приняты "___"___________ 201__ г.

_________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

о согласии на предоставление единовременной  выплаты   на   ремонт жилого

помещения

с   приложением     документов    принято    "___" ___________ 201__ г. и

зарегистрировано под N _______ в КУВО "УСЗН района"

Подпись специалиста _________________________