Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 30.09.2014 N 2649/ОД

"Приложение N 2
к Порядку
предоставления единовременной денежной
выплаты на ремонт жилого помещения
детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей

                    Акт обследования жилого помещения

заявителя ___________________________ на предмет необходимости проведения

ремонта ____________________________________ "___" _____________ 20___ г.

             указать город (район)

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с участием заявителя ___________________________________________________,

предъявившего документ, удостоверяющий личность: ________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилое помещение заявителя ____________________________________,

расположенное по адресу: _______________________________________________.

Комиссией установлено:

Жилое помещение ________________________________ закреплено за заявителем

                  (квартира, комната, частный

                     дом, нужное указать)

_______________________________ на праве собственности.

               (Ф.И.О.)

Жилое помещение общей площадью _________ кв. м состоит из ________ комнат

________, размер каждой комнаты: ________ кв. м, _______ кв. м, _________

кв. м. на ____ этаже в ____этажном доме.

В вышеуказанном жилом помещении:    (описание состояния жилого помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение    комиссии:    жилое помещение   требует, не требует ремонта.

                                             (нужное подчеркнуть)

Подписи членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

                     (подпись, Ф.И.О. полностью)

Директор КУВО "УСЗН района"

_________________ (расшифровка подписи)

(подпись)

МП.".