Приложение N 1. Сертификат об отсутсвии ВИЧ-инфенкции

Приложение N 1
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 22 января 2013 г. N 78

                                 СЕРТИФИКАТ

                         ОБ ОТСУТСТВИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Оформляется на типографском    защищенном  бланке   строгой   отчетности,

согласно    требованиям,   утвержденным   Постановлением    Правительства

Российской Федерации от 25 ноября 1995  года   N 1158   "Об   утверждении

требований к сертификату об   отсутствии   ВИЧ-инфекции,   предъявляемому

иностранными гражданами и лицами без гражданства при обращении  за  визой

на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев".

Рекомендованный формат бланка:

РЕКВИЗИТЫ                                              форма N 082-1/у-88

УЧРЕЖДЕНИЯ                                        утв. МЗ СССР 07.04.1988

                                             с дополнениями Постановления

                                                         Правительства РФ

                                                     от 25.11.1995 N 1158

                             СЕРТИФИКАТ N _____

                             CERTIFICAE

     об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)

                         of test on antibodies to HIV

Я, _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О врача)

I, _____________________________________________________________________,

                   (name of  doctor) (латинскими буквами)

настоящим подтверждаю, что hereby certify that

____________________________________________ ____________________________

           Ф.И.О  пациента                       дата и место рождения

____________________________________________ ____________________________

Name of patient (латинскими буквами)         date of birth and birthplace

Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или  документа   его  заменяющего

Passport (number, series, date of issue and place  of  issue)  or   other

personal document:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания в Воронежской области __________________________________

_________________________________________________________________________

страна настоящего или преимущественного проживания (сountry of  living):

_________________________________________________________________________

сведения о планируемом  периоде  пребывания   в   Российской    Федерации

(information about the of period of staying in Russia)

_________________________________________________________________________

был проверен /was tested "___" __________20___ года/year

Название и серия диагностикума (name and seria of diagnostic): __________

_________________________________________________________________________

на наличие антител к ВИЧ-1, 2   с   отрицательным    результатом/for  the

presence in his/her blood of antibodies to  the  Human   Immunodeficiency

Virus (HIV-1, 2) and the result of test was negative

Подпись обследованного (signaturе of  patient): _________________________

                     Врач (подпись)   ________________________

                     Doctor (signature)

                     Главный  врач:  _________________________

          М.П.       Director (signature)

Сертификат действителен в течение   трёх   месяцев   со   дня  проведения

исследования (the certificate is valid for 3 months  since   the  day  of

examination).

                                СПРАВКА N ______

                          ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Выдано __________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество по-русски)

Паспорт: серия ________ N ________________ выдан ________________________

                                                         (дата)

_________________________________________________________________________

                            (кем выдан)

Врачом-фтизиатором ______________________________________________________

                                 (ФИО врача-фтизиатора)

_________________________________________________________________________

                (указать учреждение выдавшее справку)

в том, что он (она) под наблюдением (на   учете)  в  противотуберкулезном

диспансере не    состоит   (состоит),  и  при  медицинском   обследовании

_____________ 20__ г. туберкулеза у него  (нее)  не   выявлено   (выявлен

_________________________________________________________________________

флюроография (рентгенография) от ___________________ N __________________

патологии со стороны  органов   грудной   клетки   не  выявила   (выявила

________________________________________________________________________)

Проба Манту (для детей до 18 лет) от ____________________________________

                                           (результат прописью)

Печать для документов                        Подпись, личная печать врача

лечебного учреждения                   выдавшего справку ________________

                                        ФИО врача) ______________________

Примечание: срок действия справки - до шести месяцев с момента выдачи.

                               СПРАВКА N _____

                          ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Выдано __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество по-русски)

Паспорт: серия ________ N ________________ выдан ________________________

                                                        (дата)

_________________________________________________________________________

                        (кем выдан)

Врачом-дерматовенерологом _______________________________________________

                                  (ФИО врача-дерматовенеролога)

_________________________________________________________________________

                   (указать учреждение выдавшее справку)

в том, что он (она) под наблюдением в дерматовенерологическом  диспансере

не состоит, и при   медицинском   обследовании  _____________  200__   г.

признаков лепры,   инфекций,   передающихся  половым   путем   (сифилиса,

хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида у него не   выявлено

(выявлен ______________________________________).

Печать для документов

 лечебного учреждения                        Подпись, личная печать врача

                                        выдавшего справку _______________

                                        (ФИО врача) _____________________

Примечание: срок действия справки - до  трех недель с момента выдачи.

                              СПРАВКА N ____

                         ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Выдано __________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество по-русски)

Паспорт: серия ________ N ________________ выдан ________________________

                                                         (дата)

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

Врачом-наркологом _______________________________________________________

                                (ФИО врача-нарколога)

_________________________________________________________________________

                    (указать учреждение выдавшее справку)

в том, что он (она) под   наблюдением   (на   учете)   в  наркологическом

диспансере не состоит  (состоит),    и   при   медицинском   обследовании

_____________ 200_ г. признаков наркомании у него   (нее)   не   выявлено

(выявлена наркомания).

Печать для документов                        Подпись, личная печать врача

лечебного учреждения                    выдавшего справку _______________

                                         ФИО врача) _____________________

Примечание: срок действия справки - в течении месяца с момента выдачи.