Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Воронежской области от 27 мая 2014 г. N 46-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к ЗаконуВоронежской области
"Избирательный кодекс
Воронежской области"
от 27 июня 2007 г. N 87-ОЗ

С изменениями и дополнениями от:

25 июня 2012 г., 27 мая 2014 г.

                               ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

              Выборы депутатов Воронежской областной Думы

                          "_____" ____________ года

                              (дата голосования) (1)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________________

_________________________________________________________________________

     (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

           указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                                  (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

                 (место работы, занимаемая должность или род занятий;

_________________________________________________________________________

    если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

     непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования

                соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

     и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

   указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

      подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ________________________________________

   Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в  подписном

листе,    имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества

кандидата указываются    сведения   о судимости кандидата- Если кандидат,

сведения о котором содержатся в подписном листе,   в заявлении о согласии

баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 43 Закона    Воронежской

области    "Избирательный кодекс   Воронежской       области" указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и    сбой статус в данной политической партии либо данном    общественном

объединении,     сведения     об этом указываются в подписном листе после

сведений о месте жительства кандидата или   после    сведений о судимости

кандидата.

______________________________

(1) Текст подстрочников,   а также примечание   и  сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.