Приложение 5. Акт специального расследования несчастного случая (группового или со смертельным исходом) с обучающимися, воспитанниками

Приложение 5

Акт
специального расследования несчастного случая

_________________________________________________________________________

                (группового, со смертельным исходом),

происшедшего " ___ " _________________________________________ 199  г.

в _________ час. _________ мин.

с  ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество пострадавшего)

_________________________________________________________________________

               (класс, группа, наименование учреждения,

_________________________________________________________________________

             вышестоящего органа управления образованием)

Комиссия, назначенная ___________________________________________________

                         (приказ руководителя

_________________________________________________________________________

                          органа управления

_________________________________________________________________________

                        образованием, ректора

_________________________________________________________________________

                                вуза)

в составе председателя __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                 занимаемая должность, место работы)

_________________________________________________________________________

и членов комиссии _______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, занимаемая

_________________________________________________________________________

                       должность, место работы)

с участием приглашенных специалистов_____________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

                            место работы)

произвела в период с " _____ "  ______________________________________ по

" _____ " _____________________________ 199 г. специальное  расследование

и составила настоящий акт.

              I. Сведения о пострадавшем (пострадавших)*.

     Фамилия, имя, отчество,  год  рождения,  класс,  группа  учреждения,

время прохождения  обучения,  инструктажа,  проверки  знаний  по  технике

безопасности (правилам поведения).

                II. Обстоятельства несчастного случая.

Несчастный случай с _____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

произошел при ___________________________________________________________

                       (проводимое мероприятие)

Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай, указать, какие опасные и вредные факторы могли воздействовать на пострадавшего; описать действия пострадавшего и лиц, связанных с несчастным случаем, изложить последовательность событий. Указать, что предшествовало несчастному случаю, как протекал образовательный процесс, кто руководил этим процессом, что произошло с пострадавшим. Указать характер травмы, степень тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи пострадавшему.

III. Причины несчастного случая.

Следует указать основные технические и организационные причины несчастного случая (допуск к работе необученных или непроинструктированных лиц, неисправность оборудования, машин, механизмов, отсутствие руководства, надзора за проведением образовательного процесса); изложить, какие конкретно требования законодательства о труде, должностных инструкций по безопасности проведения работ, мероприятий нарушены (дать ссылку на соответствующие статьи, параграфы, пункты), а также нарушения государственных стандартов; указать опасные и вредные факторы, которые превышали допустимые нормы и уровни.

IV. Мероприятия по устранению причин несчастного случая.

Мероприятия, предложенные комиссией, могут быть изложены в виде таблицы по прилагаемой форме.

/-----------------------------------------------------------------------\

|     Наименование     |    Срок исполнения      |      Исполнитель     |

|    мероприятия       |                         |                      |

|----------------------+-------------------------+----------------------|

|                      |                         |                      |

|                      |                         |                      |

V. Заключение комиссии о лицах, допустивших нарушения правил охраны труда и техники безопасности.

В этом разделе следует указать нарушение правил охраны труда и техники безопасности и назвать лиц, ответственных за свои действия и бездействия, которые привели к несчастному случаю; указать статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов по охране труда, должностных инструкций, других нормативных документов, несоблюденные этими лицами.

В заключительной части акта дается перечень прилагаемых к нему материалов расследования в соответствии с п. 3.5 Положения.

                                   Председатель комиссии

                                   ______________________________________

                                           (подпись, дата)

                                   Члены комиссии _______________________

                                                       (подпись,

                                   ______________________________________

                                                      дата)