Приложение 3. Сообщение о последствиях несчастного случая с пострадавшим обучающимся, воспитанником

Приложение 3

Сообщение
о последствиях несчастного случая с пострадавшим

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

обучающимся, воспитанником ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (учреждение, класс, группа)

по акту формы Н-2* N ____________ от _________________________ 199  г.

Последствия несчастного случая (по п.17  акта  формы  Н-2):  пострадавший

выздоровел, установлена инвалидность I,  II,  III  группа,  умер  (нужное

подчеркнуть).

/-----------------------------------------------------------------------\

|   Диагноз по справке  |  Освобожден от учебы  | Число дней непосещения|

|  лечебного учреждения | (посещения учреждения)|       учреждения      |

|                       |   с ______ по ______  |   (в рабочих днях)    |

|-----------------------+-----------------------+-----------------------|

|                       |                       |                       |

                           Руководитель учреждения ______________________

                                                        (подпись,

"___" __________________     ____________________________________________

          (дата)                             расшифровка подписи)

______________________________

* В случаях, предусмотренных п.2.8 настоящего Положения, в сообщении указывается акт по форме Н-1.