Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 2 февраля 2015 г. N 152/ОД

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления единовременной денежной
выплаты на ремонт жилого
помещения детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без
попечения родителей

                Акт обследования жилого помещения

"____" ________________ 20___ г.

Обследование      проведено       комиссией       в              составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имена, отчества, должности, места работы членов комиссии)

с целью определения необходимости проведения ремонтных работ в жилом

помещении,     принадлежащем      на       праве            собственности

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество собственника)

расположенном по адресу: _______________________________________________.

Жилое помещение _________________________________________________________

(квартира, жилой дом)

общей площадью ________ кв. м состоит из ____ комнат, размер каждой

комнаты _____ кв. м, ____ кв. м, _____ кв. м, на ____ этаже,

в ______ - этажном доме.

В ходе обследования было установлено: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (подробное описание состояния обследуемого жилого помещения,

  в том числе состояние стен, полов, сантехники, электрической проводки,

                    дверных и оконных блоков и т.д.)

Заключение   комиссии:    жилое    помещение требует, не требует  ремонта

                        (нужное подчеркнуть)

Члены комиссии:

___________________                         _____________________________

   (подпись)                                      (расшифровка подписи)

___________________                         _____________________________

___________________                         _____________________________

___________________                         _____________________________

___________________                         _____________________________

Заявитель: __________________               _____________________________

               (подпись)                          (расшифровка подписи)"