Приложение 1

Приложение 1
к приказу
департамента социальной
защиты Воронежской области
от 18 мая 2015 г. N 963/ОД

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 6
к Порядку
распоряжения средствами
регионального материнского
капитала на получение
образования ребенком (детьми)
в любой образовательной организации,
расположенной на территории
Российской Федерации, имеющей
право на оказание соответствующих
образовательных услуг

               Директору КУ ВО "УСЗН ________ района (города)"

                             Воронежской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

           ОБ АННУЛИРОВАНИИ РАНЕЕ ПОДАННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ О РАСПОРЯЖЕНИИ

                СРЕДСТВАМИ РЕГИОНАЛЬНОГО МАТЕРИНСКОГО КАПИТАЛА

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

_________________________________________________________________________

1. Статус _______________________________________________________________

                      (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата ____________________________________________

5. Сертификат выдан _____________________________________________________

                                     (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Сведения о представителе _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

9. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                                кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

10. Документ, подтверждающий полномочия представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Прошу аннулировать заявление о  распоряжении средствами регионального

материнского капитала от ___________________ N __________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________ ______________________________________

            (дата)                            (подпись заявителя)

________________________________

      (подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)

зарегистрировано ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (регистрационный номер заявления)

Принял

________________________                         ________________________

 (дата приема заявления)                           (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об  аннулировании  ранее  поданного  заявления  о  распоряжении

средствами регионального материнского капитала гражданки (гражданина) ___

_________________________________________________________________________

зарегистрировано        __________________  _____________________________

                              (дата)                      (номер)

Принял

________________________                            _____________________

 (дата приема заявления)                           (подпись специалиста)"