Приложение N 2. Заявление на выдачу направления для приобретения проездных документов

Приложение N 2

к приказу ФМС РФ

от 12 января 2000 г. N 2

Руководителю миграционной службы

________________________________

________________________________

Заявление

     1. Я, _____________________________________________________________,

дата рождения __________________________________________________________,

место рождения _________________________________________________________,

гражданство ____________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия _________ N ___________ когда и кем выдан _________________________

________________________________________________________________________,

временно проживающий по адресу __________________________________________

________________________________________________________________________,

прошу оказать содействие в обеспечении проезда  и  провоза  багажа  мне и

членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) до ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (пункт назначения, направление следования)

N	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность
-	-----------------------------	----------	-------------	--------------

2. Я получил (нужное указать):

     2.1. Свидетельство о рассмотрении ходатайства о  признании  беженцем

N ___________________ от "___"________________________ г.

     2.2. Удостоверение беженца серия _____________ N __________________,

от "____"______________ г., дата выдачи ________________________________.

Оборотная сторона заявления

     3. В пункте назначения будем проживать по адресу ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основанием для вселения на жилую площадь является (указать: направление ФМС России в ЦВР или в помещение из фонда жилья для временного поселения, договор найма (поднайма), аренды (субаренды) или заявление лиц, предоставивших жилье)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (серия, номер документа, когда и кем выдан)

4. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне (моей семье) бесплатных проездных документов, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___"______________ г.                              _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Решение территориального органа ФМС России по данному заявлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (примечание)

     На основания  данного  заявления  выдано  направление в транспортную

организацию на приобретение в приоритетном порядке  проездных  документов

по безналичному расчету на _______________________человек

     N ____________________ от "_______" ____________________________ г.

"___"_____________ г.                       _____________________________

                                            _____________________________

                                                     (должность)

                                               __________________________

МП                                                      (подпись)