Приложение

Приложение
к указу губернатора
от 24 августа 2015 г. N 348-у
"О внесении изменений в
указ губернатора
Воронежской области
от 09.02.2012 N 19-у"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 2
к Административному регламенту
управления лесного хозяйства
Воронежской области по
предоставлению государственной
услуги "Проведение государственной
экспертизы проектов освоения лесов"

                          БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ,

            ПОДАВАЕМОГО ЗАЯВИТЕЛЕМ В СВЯЗИ С ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ

                      ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                          Руководителю управления лесного

                                            хозяйства Воронежской области

                                           ______________________________

                               Заявление

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование юридического лица или фамилия,

    имя, отчество для гражданина или индивидуального предпринимателя)

в лице __________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________

                   (документ, удостоверяющий личность, представительство)

просит  провести  государственную  экспертизу  проекта  освоения лесов по

договору  аренды,  постоянного ( бессрочного) пользования лесным участком

от ___________ N _____, дата и номер регистрации ________________________

местоположение лесного участка __________________________________________

площадь лесного участка (га) ____________________________________________

вид и срок использования лесов __________________________________________

Реквизиты:

Для юридического лица

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

р/с ___________________________________, к/с ____________________________

в банке _________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Тел/факс (при наличии) __________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Для гражданина или индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

     Настоящим  Заявитель  дает  бессрочное  согласие  на обработку своих

персональных данных, то есть на обработку (включая сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),   использование,

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также на

передачу  такой  информации  третьим  лицам  в  случаях,    установленных

нормативными  документами  вышестоящих  органов   и    законодательством.

Приложение:   проект   освоения   лесов   в   2 экз.  и электронном виде.

Заявитель ________________ __________________

          подпись      (Ф.И.О)

                М.П.