Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Инструкции (подпункты "в"-"е" пункта 16),

утвержденной приказом ФАПСИ

от 31 января 2000 г. N 15

                                         В адрес Страховщика

                                         от ____________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                         проживающего по адресу: ________

                                         _______________________________,

                                         удостоверение личности (паспорт)

                                         серия ______ N _______, выданное

                                         ________________________________

                                               (кем и дата выдачи)

Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховых сумм в связи  с

_________________________________________________________________________

                       (указывается причина обращения)

     Ранее страховые суммы получал ______________________________________

                                                (да, нет)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                          (указывается наименование

_________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации)

                                       Подпись заявителя ________________

"___ "__________ _____ года

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     М.П.                    Подпись ________________________ заверяю.

                                       (фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

(наименование   должности  и  подпись,  инициалы  и  фамилия  заверяющего

 должностного лица)