Приложение 1. Заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя

Приложение 1

к Инструкции (подпункты "а" и "б" пункта 16),

утвержденной приказом ФАПСИ

от 31 января 2000 г. N 15

                                         В адрес Страховщика

                                         от ____________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                         проживающего по адресу: ________

                                         _______________________________,

                                         удостоверение личности (паспорт)

                                         серия ______ N _______, выданное

                                         ________________________________

                                               (кем и дата выдачи)

Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховых сумм в связи  с

_________________________________________________________________________

                             (указывается причина обращения)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                         (указывается наименование

_________________________________________________________________________

      отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                 (фамилия и инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются фамилия, имя, отчество, и их адреса)

_________________________________________________________________________

                             Подпись заявителя __________________________

"___" __________ ____ года

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

        М.П.                  Подпись ____________________ заверяю.

                                      (фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

(наименование  должности  и  подпись,  инициалы  и  фамилия   заверяющего

 должностного лица)