Приложение 5. Справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом

Приложение 5

к Инструкции (подпункт "д" пункта 16),

утвержденной приказом ФАПСИ

от 31 января 2000 г. N 15

       Угловой штамп                                  В адрес Страховщика

военно-врачебной комиссии

Справка N ______

от "___"__________ ____ года

     Выдана ______________________________________________________ в том,

                   (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

что он действительно в период прохождения военной службы (военных сборов)

_________________________________________________________________________

________________________ получил ________________________________________

  (число, месяц, год)              (тяжелое или легкое увечье (ранение,

_________________________________________________________________________

травму, контузию), заболевание)

_________________________________________________________________________

   (указывается развернутый окончательный диагноз и состояние функции

_________________________________________________________________________

                    по завершении основного курса лечения)

________________________________________________________________________,

в связи с чем находился на лечении с ____ _________ по ___ ______________

в _______________________________________________________________________

с ___ ______________________________ по ____ ____________________________

в ______________________________________________________________________.

                (называется наименование лечебных учреждений)

     Справка выдана для предъявления  Страховщику  и  решения  вопроса  о

выплате страховых сумм.

Председатель ВВК _______________________ ________________________________

                        (подпись)                     (Ф.И.О)

     М.П.

Секретарь ВВК _______________________ ________________________________

                        (подпись)                     (Ф.И.О.)