Приложение 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице

Приложение 2

к Инструкции (подпункты "а" и "б" пункта 16),

утвержденной приказом ФАПСИ

от 31 января 2000 г. N 15

Угловой штамп                                         В адрес Страховщика

федерального органа

(воинской части)

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице

Сообщается, что ________________________________________________________,

                          (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший   военную  службу  (военные  сборы)  в  федеральных   органах

правительственной связи и информации с ____________, погиб (умер) _______

_______________ вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),    (число,

месяц, год)

заболевания _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (указывается вид и характер)

полученных  в  период  прохождения  военной  службы (военных сборов), при

обстоятельствах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По факту гибели (смерти) ____________________________ уголовное дело

                                 (фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

                              (возбуждалось или нет)

     1. Оклады денежного содержания _________________________ составляли:

                                      (фамилия и инициалы)

     а) оклад по штатной воинской должности _____________________________

                                               (цифрами и прописью)

     по тарифному разряду _______________________________________________

                                           (цифрами и прописью)

     б) оклад по воинскому званию _______________________________________

                                           (цифрами и прописью)

     2. В личном деле или иных учетно-послужных документах ______________

_________________________________________________________________________

                           (фамилия и инициалы)

значатся члены семьи:

     супруга (супруг) _________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

     проживающая (проживающий) _________________________________________;

                                         (почтовый адрес)

     дети  _____________________________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

     проживающие _______________________________________________________;

                                          (почтовый адрес)

     мать: _____________________________________________________________,

     проживающая _______________________________________________________;

                                         (почтовый адрес)

     отец: _____________________________________________________________,

     проживающий _______________________________________________________.

                                          (почтовый адрес)

Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции".

Руководитель федерального органа

(командир воинской части)

______________________        __________________     ____________________

  (воинское звание)              (подпись)           (фамилия и инициалы)

М.П.

Начальник финансового органа

______________________        _____________     ____________________

  (воинское звание)              (подпись)      (фамилия и инициалы)

Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 4 статьи 2 Федерального закона от 28.03.98 г. N 52-ФЗ.