Приложение

Приложение
к приказу
департамента социальной
защиты Воронежской области
от 30 октября 2015 г. N 2275/ОД

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 2
к Правилам
выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства в соответствии с
медицинскими показаниями, или их законным
представителям компенсаций страховых премий по
договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств

                                     Список лиц,

           которым выплачена компенсация страховых премий по договору

       обязательного страхования гражданской ответственности владельцев

               транспортных средств за ________ квартал 20_____ г.

Номер п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Пол

Паспортные данные

Адрес места жительства

Категория получателя

СНИЛС в системе ОПС

Модель транспортного средства (ТС)

Год выдачи

Орган, выдавший ТС

Размер выплаченной компенсации (руб.)

МЛ.

Директор КУВО "УСЗН"          _____________________ _____________________

(наименование района                (подпись)       (расшифровка подписи)

Воронежской области, г. Воронежа)

Специалист КУВО "УСЗН"        _____________________ _____________________

(наименование района                (подпись)       (расшифровка подписи)

Воронежской области, г. Воронежа)".