Приложение 1. Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

Информация об изменениях:

Приказом Департамента природных ресурсов и экологии Воронежской области от 5 декабря 2014 г. N 445 настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

3 июня 2013 г., 5 декабря 2014 г.

                                                                  Образец

  Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование

    на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

                                            Руководителю департамента

                                            природных ресурсов и экологии

                                            Воронежской области

                                            Ф.И.О. руководителя: ________

                                            Адрес Департамента:

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

________________________________________________________________________,

    (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

                        заявителя, частного лица)

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) ____________________________________________

Зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

               (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии _________ N _______________ код подразделения ____________,

_________________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________________ г. ______________________________________,

                                             (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                           (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                   юридического лица без доверенности в силу закона или

                           учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                            (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" _______________ г., N в реестре __________________,

по иным основаниям ______________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                         (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в

пользование акватории (географические координаты участка водопользования,

                            площадь акватории в кв. м)

_________________________________________________________________________

             (обоснование вида, цели и срока водопользования)

для (нужное отметить):

сроком с "___" _____________ 20___ г. по "___" _____________ 20___ г.

(указывается дата начала и окончания водопользования)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"____" _______________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

(дата и время подачи заявления)

________________________________/__________________________________/

      (подпись заявителя)                (полностью Ф.И.О.)

N записи в таблице учета входящих документов