Приложение N 1. Заявка на получение лицензии на пользование участками недр

Информация об изменениях:

Приказом Департамента природных ресурсов и экологии Воронежской области от 5 ноября 2015 г. N 393 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление, государственная регистрация
и выдача лицензий на пользование
участками недр местного значения"

С изменениями и дополнениями от:

28 июня 2013 г., 5 ноября 2015 г.

						Лист N ____	Всего листов ________
1. Заявка в департамент природных ресурсов и экологии воронежской области на получение права пользования участком недр местного значения				2. Заполняется специалистом департамента природных ресурсов и экологии Воронежской области
				количество листов заявки _______________ количество прилагаемых документов _______________, листов в них __________________ подпись __________________ __________________ "____" ________________ ________г.
1.1.	Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения в соответствии с указанным видом пользования:
		геологического изучения общераспространенных полезных ископаемых				геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод
		геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи				добычи подземных вод
		в целях, не связанных с добычей полезных ископаемых
		разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых или для осуществления по совмещенной лицензии их геологического изучения, разведки и добычи
		разведка и добыча общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения в связи с установлением факта его открытия при выполнении работ по геологическому изучению данного участка недр
1.2.	Прошу предоставить право пользования на следующий вид/виды полезного ископаемого:
		глины				известняки
		магматические и метаморфические породы				мел
		мергель				облицовочные камни
		песок				песчаники
		песчано-гравийные породы				сапропель
		трепел, опока				суглинки
		торф				подземные воды
1.3.	Наименование участка недр:
1.4.	Срок пользования участком недр:
1.5.	Цель пользования полезными ископаемыми:
1.6.	Прошу выдать лицензию на пользование указанным в настоящей заявке участком недр местного значения
3.	Сведения о заявителе
3.1. Об индивидуальном предпринимателе
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
	ОГРНИП				Дата регистрации
3.2.	О юридическом лице
	Полное наименование
							ОГРН
	Дата государственной регистрации						ИНН
	Страна регистрации (инкорпорации)
4.	Документы, прилагаемые к заявке
		копии учредительных документов, заверенных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (на ____ л.)
		копия решения уполномоченных органов управления заявителя о назначении единоличного исполнительного органа организации, заверенная в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (на ____ л.)
		данные о финансовых возможностях заявителя, необходимых для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами, включая документальные данные о наличии собственных (копии бухгалтерского баланса заявителя за год, предшествующий подаче заявки, с отметкой налогового органа о его принятии) и привлеченных средств, необходимых для выполнения работ, связанных с пользованием недрами (заключенные договоры займа, кредита, банковская гарантия) (на ____ л.)
		данные о технических и технологических возможностях заявителя, а также других организаций, привлекаемых им в качестве подрядчиков (данные о наличии технологического оборудования, квалифицированных специалистов для ведения работ на участке недр, лицензий на проведение специальных работ, договоров со сторонними организациями, привлекаемыми в качестве подрядчиков) (на ____ л.)
		данные о полученных заявителем лицензиях на пользование участками недр и сведения о выполнении условий пользования недрами (на ____ л.)
		схема расположения участка недр на картографической основе масштаба 1:100000 (на ____ л.)
		детальная схема расположения участка недр на картографической основе в масштабе, который позволяет отобразить на схеме угловые поворотные точки участка недр и их нумерацию (на ____ л.)
		перечень географических координат угловых точек участка недр (северная широта, восточная долгота) указанных в системе WGS84 (на ____ л.)
		иные документы в соответствии с видом пользования участком недр (на ____ л.)
5.	Адреса и телефоны заявителя
	телефон
	почтовый адрес
	адрес электронной почты
6.	Должность.___________________________ Подпись _____________________________ инициалы, фамилия ___________________ М.П.						Дата "____" _____________ 20___ г.