Приложение N 2. Заявка от граждан или организаций на отлов безнадзорных и бродячих животных (заполняется на каждое животное)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Инструкции
по отлову и транспортировке
безнадзорных животных

                                 Заявка

          от граждан или организаций на отлов безнадзорных и

          бродячих животных (заполняется на каждое животное)

____________________________ N            ___ "__" ___________ 20__ г.

Для юридических лиц		Для физических лиц
Наименование организации		ФИО заявителя
Адрес организации		Адрес заявителя
ФИО главы организации		Паспортные данные заявителя
Телефон главы организации		Контактный телефон
ФИО исполнителя
Телефон исполнителя

Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть)

Место обитания животного: адрес и описание места обитания (заполняется при необходимости)

Пол животного: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть)

Окрас животного

Шерсть: короткошерстная, длинношерстная, жесткошерстная, кудрявая (нужное подчеркнуть)

Уши

Хвост

Размер: маленькая, средняя, большая (нужное подчеркнуть)

Возраст (примерный)

Особые приметы

Причина отлова (стерилизация, агрессивное поведение, ветеринарная помощь, приют и т.д.)

Наличие справки о покусе

Подпись _____________________ Специалист, принявший заявление:

Ф.И.О. ________________________

М.П. (для организаций) Подпись ________________________