Приложение N 3. Акт проверки государственной жилищной инспекции Воронежской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
"Форма акта проверки в отношении
органа государственной власти,
органа местного самоуправления"

_________________________                 ____ ______________ _____ г.

 (место составления акта)                    (дата составления акта)

                                          ____________________________

                                             (время составления акта)

                                АКТ ПРОВЕРКИ

                   государственной жилищной инспекции

                            Воронежской области

                           N __________________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании приказа ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (номер и дата приказа о проведении проверки))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа государственной власти, органа местного

                                самоуправления)

Дата и время проведения проверки:

"__" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, инициалы, наименование должности лица, проводившего проверку)

С копией  распоряжения/приказа  о  проведении  проверки  ознакомлен  (ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (должность, фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо (а), участвовавшее в проверке ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

       организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее -

     при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

     организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

        наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

     уполномоченного представителя органа государственной власти, органа

     местного самоуправления, присутствовавших при проведении мероприятий

                                   по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения   обязательных  требований   (с  указанием  положений

нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены   факты   невыполнения   предписаний   государственной  жилищной

инспекции   Воронежской   области  (с   указанием   реквизитов   выданных

предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________      ________________________________________

   (подпись проверяющего)       (подпись руководителя, иного должностного

                               лица (должностных лиц) или уполномоченного

                             представителя органа государственной власти,

                                       органа местного самоуправления)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

     уполномоченного представителя органа государственной власти, органа

                             местного самоуправления)

                                                "___" __________ 20___ г.

                                                    ____________________

                                                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)