Приложение 7. Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании договора водопользования

Информация об изменениях:

Приказом Департамента природных ресурсов и экологии Воронежской области от 29 декабря 2015 г. N 480 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к Административному регламенту(с изменениями от 3 июня 2013 г.29 декабря 2015 г.)

                                         Руководителю департамента

                                         природных ресурсов и экологии

                                         Воронежской области

                                         Ф.И.О. руководителя: ___________

                                         Адрес Департамента:

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -

           физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ________________________________ КПП ________________________________

ОГРН _______________________________ ОКПО _______________________________

ОКОПФ ______________________________ ОКФС _______________________________

ОКВЭД ______________________________ ОКОНХ ______________________________

ОКАТО ______________________________

действующего на основании

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                               индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя

___________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

    (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" _____________ 20__ г. ________________________________________

                            (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                    (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения __________________

паспорт серии ___________ N ___________ код подразделения _______________

_________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ 20__ г. ________________________________________

                            (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

_________________________________________________________________________

контактный телефон: ____________________________________________________,

действующий от имени юридического лица:

/---\

|   | без доверенности __________________________________________________

\---/                   (указывается лицом, имеющим право действовать от

                        имени юридического лица без доверенности в силу

                             закона или учредительных документов)

/---\

|   | на основании доверенности, удостоверенной _________________________

\---/                                          (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________ 20__ г., N в реестре ___________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

    Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________

                      (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

              (место расположения акватории водного объекта)

_________________________________________________________________________

   Размеры и площадь акватории (кв. км), в пределах которых намечается

          использование и обустройство акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

            Географические координаты участка водопользователя

для использования в целях:

_________________________________________________________________________

         (указывается цель использования акватории водного объекта)

предусматриваются:

/---\

|   |Разметка границ акватории водного объекта

|---|

|   |Размещение на акватории зданий

|---|

|   |Размещение на акватории строений

|---|

|   |Размещение на акватории плавательных средств

|---|

|   |Размещение на акватории других объектов и сооружений

|---|

|   |Иное обустройство акватории водного объекта в соответствии с водным

|   |законодательством и законодательством о градостроительной

\---/деятельности

_________________________________________________________________________

                        (нужное отметить знаком "V"

Срок использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

Приложения:

а)копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

б)  документ,  подтверждающий полномочия лица на  осуществление  действий

от  имени  заявителя,  в  случае  если  заявление подается представителем

заявителя;

в)  предложения   по    условиям   договора,    а   также   осуществлению

водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

г)  материалы,  обосновывающие  площадь, используемой  акватории  водного

объекта;

д)   сведения   о   технических  параметрах  размещаемых   на   акватории

объектов:  зданий,   строений,  сооружений,  плавательных  средств, иного

обустройства акватории водного объекта;

е)    графические    материалы   с   отображением   размещения   объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные   документы   и   сведения,    указанные   в    заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"___" __________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.

    (дата и время подачи заявления)

______________________ / ________________________________________________

  (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов __________________________

         М.П.