Приложение N 5. Заявка в департамент природных ресурсов и экологии воронежской области на переоформление лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Оформление, государственная регистрация и
выдача лицензий на пользование участками
недр местного значения"

1. ЗАЯВКА В ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ					2. РЕКВИЗИТЫ ЗАЯВКИ: Входящий номер заявки ____________________ Дата регистрации заявки "___" ________ 20__ г. Приложения к заявке приняты в отделе природных ресурсов "___" ____________ 20__ г. Подпись должностного лица, принявшего приложения к заявке ________________________
1.1.	Прошу переоформить лицензию на право пользования участком недр местного значения в связи с:
		реорганизацией юридического лица - пользователя недр путем его преобразования - изменения его организационно-правовой формы
		реорганизацией юридического лица - пользователя недр путем присоединения к нему другого юридического лица или слияния его с другим юридическим лицом
		прекращением деятельности юридического лица - пользователя недр вследствие его присоединения к другому юридическому лицу
		реорганизацией юридического лица - пользователя недр путем его разделения или выделения из него другого юридического лица
		учреждением пользователем недр нового юридического лица, созданного для продолжения деятельности на предоставленном участке недр в соответствии с лицензией на право пользования недрами
		передачей права пользования участком недр юридическим лицом - пользователем недр, являющимся основным обществом, юридическому лицу, являющемуся его дочерним обществом, передачей права пользования участком недр юридическим лицом - пользователем недр, являющимся дочерним обществом, юридическому лицу, являющемуся его основным обществом
		приобретением субъектом предпринимательской деятельности в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О несостоятельности (банкротстве)", имущества (имущественного комплекса) предприятия-банкрота (пользователя недр)
		изменением наименования юридического лица - пользователя недр
		передачей права пользования участками недр, предоставленными субъектам предпринимательской деятельности на основании соглашений о разделе продукции, а также продление срока действия соглашения о разделе продукции
		заключением концессионного соглашения, договора аренды и иных договоров в отношении централизованных систем горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения, отдельных объектов таких систем, предусмотренных Федеральным законом "О водоснабжении и водоотведении"
1.2.	Серия и номер лицензии
2.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
2.1. Об индивидуальном предпринимателе
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
	ОГРНИП					Дата регистрации
2.2.	О юридическом лице
	Полное наименование
								ОГРН
	Дата государственной регистрации							ИНН
3.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ
	телефон
	почтовый адрес
	адрес электронной почты
	адрес web-сайта
4.	Должность ___________________________ Подпись _____________________________ инициалы, фамилия ___________________ М.П.						Дата "___" _________ 20__ г.