Приложение 1.1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 1.1 изменено с 15 октября 2017 г. - Закон Воронежской области от 5 октября 2017 г. N 120-ОЗ

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1.1
к Закону
Воронежской области
"Избирательный кодекс
Воронежской области"
от 27.06.2007 N 87-ОЗ
(с изменениями от 1 июня 2016 г., 5 октября 2017 г.)

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

             Выборы депутатов Воронежской областной Думы

                      "__" _____________ года

                       (дата голосования)(1)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение  списка кандидатов в

депутаты Воронежской областной Думы от избирательного объединения _______

________________________________________________________________________,

              (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ___________________________________________.

                           (фамилии, имена и отчества не менее чем первых

                                трех кандидатов из списка кандидатов)(2)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства(3)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                          места жительства(3), серия и номер паспорта или

                             документа, заменяющего паспорт гражданина, с

                         указанием даты его выдачи, наименования или кода

                      выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего

                                  сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения ____________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                  Специальный избирательный счет N ______

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии  баллотироваться  в  соо