Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к пункту 4 Положения,
утвержденного приказом МЧС России
от 24 апреля 2000 г. N 229

 

рекомендуемый образец

 

В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий

 

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а  также

без использования средств автоматизации, обработку и  использование  моих

персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,   с   целью

организации   учета   выдачи   удостоверения   гражданам,    подвергшимся

воздействию радиации вследствие аварии в 1957  году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность:_______________________________

                                           (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                      документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства:______________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Удостоверение  гражданина,  подвергшегося  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном  объединении  "Маяк"  и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии):_________________

_________________________________________________________________________

               (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5.  Документ  (его  реквизиты),  являющийся  основанием  для  выдачи

удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию  радиации  вследствие

аварии в 1957 году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча:_______________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

 

_____________                                      "___"___________20__г.

  (Ф.И.О.)

                                                    _____________________

                                                          (подпись)