Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом МЧС РФ от 7 февраля 2012 г. N 46 настоящее Положение дополнено приложением N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к пункту 4 Положения,
утвержденного приказом МЧС России
от 24 апреля 2000 г. N 229

 

рекомендуемый образец

 

В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий

 

                                Согласие
                    на обработку персональных данных
     Я,_________________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27  июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а  также
без использования средств автоматизации, обработку и  использование  моих
персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,   с   целью
организации   учета   выдачи   удостоверения   гражданам,    подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957  году  на  производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
     1. Дата рождения: __________________________________________________
                                  (число, месяц, год)
     2. Документ, удостоверяющий личность:_______________________________
                                           (наименование, серия и номер
_________________________________________________________________________
                      документа, кем и когда выдан)
     3. Адрес постоянного места жительства:______________________________
_________________________________________________________________________
     4.  Удостоверение  гражданина,  подвергшегося  воздействию  радиации
вследствие аварии в 1957 году на производственном  объединении  "Маяк"  и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии):_________________
_________________________________________________________________________
               (серия и номер документа, кем и когда выдан)
     5.  Документ  (его  реквизиты),  являющийся  основанием  для  выдачи
удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию  радиации  вследствие
аварии в 1957 году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча:_______________________________________
_________________________________________________________________________
     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную
информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации.
     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.

 

_____________                                      "___"___________20__г.
  (Ф.И.О.)
                                                    _____________________
                                                          (подпись)