Приложение 1. Карта условий труда на рабочем месте

Приложение N 1

Карта
условий труда на рабочем месте N _____

Предприятие _____________________________________________________________

Производство ____________________ Цех ___________________________________

Участок _____________________ Профессия _________________________________

Количество аналогичных рабочих мест _____ Численность рабочих ___________

N п/п	Факторы производственной среды	Норматив ПДК, ПДУ	Фактич. состоя- ние факторов	Х ст., балл	Т	Х фак- тич., балл
1	2	3	4	5	6	7
Вредные химические вещест- ва, мг/м3 1 класс опасности 2 класс опасности 3 - 4 класс опасности Пыль, мг/м3 Вибрация, дБ Шум, дБА Инфракрасное излучение, Вт/м2 Неионизирующее излучение ВЧ (высокочастотное), Вт/м2 УВч (ультравысокочастот- ное), Вт/м2 СВЧ (сверхвысокочастот- ное), мкВт/см2 Температура воздуха на рабочем месте (в помеще- нии), °C Тяжесть труда		-

Сумма значений факторов производственной среды (сумма Х фактич.)

балл _______________________________________________________________

Размер доплаты за условия труда, процент ___________________________

Подпись ответственного за заполнение Карты _________________________

Подпись начальника цеха (участка) __________________________________

Дата заполнения ____________________________________________________