Приложение N 21. Акт о скрытых недостатках

Приложение N 21

к Наставлению

                                                                Утверждаю

                                                    Начальник УГПС (ОГПС)

                                        ____________________________ м.п.

                                             (подпись, инициалы, фамилия)

                                         "__" ___________________ 20__ г.

                   Акт о скрытых недостатках N _______

                    от "__" _________________ 20__ г.

1. ______________________________________________________________________

              (условное наименование получателя и его почтовый,

_________________________________________________________________________

                  телеграфный и железнодорожный адрес)

2. ______________________________________________________________________

          (условное наименование изделия, заводской номер, условное

_________________________________________________________________________

             наименование поставщика (исполнителя работ), дата

   ______________________________________________________________________

                 поступления (дата подписания приемного акта)

Гарантийный срок ________________________________________________________

                        (вид, продолжительность, указывается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               начальный момент исчисления и использованная часть

_________________________________________________________________________

                          гарантийного срока)

Гарантийная наработка ___________________________________________________

                              (указывается количество часов,

_________________________________________________________________________

        километров, циклов и т.п. и использованная часть)

3. ______________________________________________________________________

          (наименование вышедшей из строя детали, прибора, агрегата,

_________________________________________________________________________

                      узла, заводской номер, поставщик)

Гарантийный срок ________________________________________________________

                            (вид, продолжительность,

_________________________________________________________________________

         указывают начальный момент исчисления и использованную

_________________________________________________________________________

                        часть гарантийного срока)

Гарантийная наработка ___________________________________________________

                         (указывается количество часов, циклов,

_________________________________________________________________________

                 километров и т.п. и использованная часть)

4. Дата обнаружения дефекта _____________________________________________

5. Уведомление о вызове представителя поставщика выслано

   "__" _______________ 20__ г. за  N __________________

6. Описание обнаруженного дефекта _______________________________________

7. Причины возникновения дефекта, обстоятельства, при которых он  возник,

соблюдение правил эксплуатации __________________________________________

8. Изделие подлежит _____________________________________________________

                        (восстановлению силами получателя, поставщика,

_________________________________________________________________________

                        у получателя, у поставщика)

9. Заменить (отремонтировать) ___________________________________________

                                (детали, приборы, агрегаты, узлы)

10. Сведения об устранении обнаруженного дефекта (заполняют, если изделие

    восстановлено до окончания составления акта)

_________________________________________________________________________

     (изделие восстановлено и испытано получателем или поставщиком

_________________________________________________________________________

   соответствует требованиям эксплуатационной и ремонтной документации,

_________________________________________________________________________

          чьи использованы средства и ЗИП для восстановления,

_________________________________________________________________________

     доукомплектования, наименование и номер документа, по которому

_________________________________________________________________________

                        проводились работы, дата)

11. Причины,  вызвавшие составление одностороннего  рекламационного  акта

_________________________________________________________________________

12. Дополнительные данные _______________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

                 (характер дефекта, решение о восстановлении или

_________________________________________________________________________

         замене продукции, место восстановления, силы и средства,

_________________________________________________________________________

            необходимость дополнительных исследований, сведения об

_________________________________________________________________________

                               устранении дефекта)

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Составлен в __________________ экземплярах

                  (количество)

   Экз. N _____                __________________________________________

                                                 (адресат)

   Экз. N _____                __________________________________________

                                                 (адресат)

   Экз. N _____                __________________________________________

                                                 (адресат)

   Экз. N _____                __________________________________________

                                                 (адресат)

   Экз. N _____                __________________________________________

                                                 (адресат)