Приложение 3. Форма заявления на сдачу экзамена экстерном

Приложение 3

к Положению о порядке проведения экзамена

по Типовым программам подготовки

специалистов по антикризисному управлению

первого и второго уровней

Форма заявления на сдачу экзамена экстерном

                                      Руководителю  Федеральной   службы

                                      России        по       финансовому

                                      оздоровлению     и     банкротству

                                      ___________________________________

                                      от_________________________________

                                             (ФИО заявителя полностью)

Заявление

Прошу разрешить мне сдать экзамен экстерном по Типовой программе подготовки специалистов по антикризисному управлению первого (второго) уровня. Сообщаю о себе следующие сведения.

1	Дата рождения
2	Паспорт серии.... N.... кем выдан, когда выдан
3	Адрес места жительства (по паспорту), контактный телефон
4	Образование, когда и какие учебные заведения окончил, в том числе по специальности 351000 "Антикризисное управление" Специальность: Квалификация:
5	Обучение по программам подготовки специалистов по антикризисному управлению (наименование обучающей организации, период обучения, дата сдачи экзамена, результат экзамена, номер и дата выдачи свидетельства)
6	Опыт работы в качестве арбитражного управляющего (в соответствии с требованиями Положения о лицензировании деятельности физических лиц в качестве арбитражных управляющих утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 1998 года N 1544)
7	Дополнительные сведения

Заполнение граф 1 - 6 обязательно.

Ходатайство от высшего учебного заведения прилагается.

_______________________                           _______________________

(Дата подачи заявления)                             (Подпись заявителя)