Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Курганской области
от 1 августа 2000 г. N 346

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение по отзыву

_________________________________________________________________________

     (депутата представительного органа местного самоуправления по

_________________________________________________________________________

     избирательному округу N или выборного должностного лица местного

_________________________________________________________________________

     самоуправления

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество)

     По следующим мотивам:_______________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

 N |Фамилия, имя,|Дата рож-|Адрес  |Паспорт или |Дата    |Подпись

п/п|  отчество   |дения    |места  |заменяющий  |внесения|

   |             |(число,  |житель-|его документ|подписи |

   |             |месяц,   |ства   |(серия      |        |

   |             |год)     |       |и номер)    |        |

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

     собиравшего подписи)

                                             ____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

_________________________________________________________________________

     представителя инициативной группы по проведению местного

_________________________________________________________________________

     референдума.)

                                             ____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)