Приложение N 6. Бланк заявки на продление срока распространения наружной рекламы и информации

Приложение N 6

к решению Курганской городской Думы

от 18 декабря 2002 года N 158

В МУ "Административно-техническая инспекция

города Кургана"

Заявка
на продление срока распространения наружной рекламы и информации

  1. Наименование Заявителя______________________________________________

  2. Юридический адрес: индекс____________________город__________________

                        ул.\пр.___________________________д._______кв____

                        телефон__________________________________________

  3. Руководитель предприятия (предприниматель)__________________________

_________________________________________________________________________

  4. Адрес и место размещения объекта____________________________________

  5. Характеристика объекта: вид_________________________________________

     площадь рекламного изображения (кв.м)_______________________________

     характеристика освещения____________________________________________

  6. Номер и дата заключения договора ___________________________________

  7. Предполагаемый срок размещения рекламы: с "___" _____________20___г.

                                            по "___"______________20___г.

  Заявитель______________________________________________________________

                                 (подпись, печать, Ф.И.О.)

  "____ "____________ 20 ___г.

     Примечание.  Является неотъемлемой частью договора аренды рекламного

места.  Оформляется  в  двух  экземплярах.  При  изменении банковских или

других  реквизитов  дополнительно  указать  их на обороте. При заполнении

документа исправлений и подчисток не допускается.

   Регистрационный номер _________ от  "___ " ________________ 20 ____ г.

   Счет N ________________________ от  "___ " ________________ 20 _____г.

   Платежные документы N _________ от  "___ " ________________ 20 ____ г.

   Административно-техническая инспекция_________________________________

                                                (подпись, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

     Административно-техническая  инспекция  города Кургана сообщает, что

Ваша заявка N____________ от "___" ___________ 20 ___г. рассмотрена.

     Срок  действия договора N __________ от " ___" _____________ 20___г.

продлен с "___"_____________20___г. по "___" _____________20 ___г.

     Административно-техническая инспекция_______________________________

                                                  (подпись, Ф.И.О.)