Подписной лист (форма) (Приложение N 3 к Закону Курганской области от 8 мая 2003 года N 299)

Приложение N 3

к Закону Курганской области

от 8 мая 2003 года N 299

Подписной лист
Выборы Губернатора Курганской области
"___"_______ ___ года

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования Курганской области)

     Номер регистрационного свидетельства:_______________________________

     Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   независимого

кандидата   на   должность   Губернатора  Курганской  области  гражданина

Российской Федерации

     ____________________, родившегося _____________________, работающего

     __________________, проживающего___________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

 N |Фамилия,|Год рож- |Адрес  |Серия и номер  |Подпись|Дата внесения под-

п/п|имя, от-|дения (в |места  |(номер), дата  |       |писи

   |чество  |возрасте |житель-|выдачи паспорта|       |

   |        |18 лет - |ства   |или заменяющего|       |

   |        |число и  |       |его документа  |       |

   |        |месяц    |       |               |       |

   |        |рождения)|       |               |       |

---+--------+---------+-------+---------------+-------+------------------

 1 |        |         |       |               |       |

---+--------+---------+-------+---------------+-------+------------------

 2 |        |         |       |               |       |

---+--------+---------+-------+---------------+-------+------------------

   |        |         |       |               |       |

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат (доверенное лицо кандидата):_______________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание.  Если  кандидат  является  депутатом и осуществляет свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об  этом  с  указанием  наименования  представительного  органа. В случае

наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе

указываются  номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей)

Уголовного  кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и  союзных  республик,  статьи  (статей) закона иностранного государства,

если  кандидат  был  осужден в соответствии с указанными законодательными

актами   за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным

кодексом  Российской  Федерации, с указанием наименования этого закона. В

случае  наличия  у  кандидата  помимо  гражданства  Российской  Федерации

гражданства  иностранного  государства это отражается в подписном листе с

указанием   наименования  соответствующего  иностранного  государства.  В

подписном    листе   указывается   также   принадлежность   кандидата   к

общественному  объединению,  если  о  своем  членстве  и статусе в нем он

указал  в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2

статьи 15 настоящего Закона Курганской области.