Приложение N 5. Подписной лист

Приложение N 5
к Закону Курганской области
от 6 июня 2003 года N 311

                               Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

     объединением, избирательным блоком__________________________________

     ____________________________________________________________________

       (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

     кандидатом в депутаты по одномандатному избирательному округу

     ____________________________________________________________________

                           (наименование округа)

     гражданина_________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

     родившегося________________________________________________________,

                                   (дата рождения)

     работающего________________________________________________________,

                           (место работы, службы, род занятий)

     проживающего по адресу_____________________________________________.

                                     (адрес места жительства)

     ___________________________________________________________________.

                   (иные сведения, предусмотренные законом)

-------------------------------------------------------------------------\

 N |Фамилия,|Год рождения |Адрес места |Серия и номер|  Дата  | Подпись  |

п/п|  имя,  |(в возрасте  |жительства  |паспорта или |внесения|избирателя|

   |отчество|18 лет - чис-|            |заменяющего  |подписи |          |

   |        |ло и месяц   |            |его документа|        |          |

   |        |рождения)    |            |             |        |          |

---+--------+-------------+------------+-------------+--------+----------|

 1 |        |             |            |             |        |          |

-------------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

     ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

           серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                            собиравшего подписи)

     ____________________________________________________________________

                                        (подпись, дата)

     Подпись кандидата:__________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

                                        (подпись, дата)