Подписной лист (форма) (Приложение N 4 к Закону Курганской области от 8 мая 2003 года N 299)

Приложение N 4

к Закону Курганской области

от 8 мая 2003 года N 299

Информация об изменениях:

Приложение N 4 в редакции Закона Курганской области от 6 июля 2004 года N 417.

См. предыдущую редакцию

Подписной лист
Выборы Губернатора Курганской области
"___"_______ ___ года

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования Курганской области)

     Номер регистрационного свидетельства:_______________________________

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением,      избирательным      блоком_____________________________

кандидатом   на   должность  Губернатора  Курганской  области  гражданина

Российской  Федерации__________________,  родившегося___________________,

работающего_____________________, проживающего__________________________.

-------------------------------------------------------------------------

 N |Фамилия,|Год рож- |Адрес  |Серия и номер  |Подпись|Дата внесения под-

п/п|имя, от-|дения (в |места  |паспорта или   |       |писи

   |чество  |возрасте |житель-|заменяющего его|       |

   |        |18 лет - |ства   |документа      |       |

   |        |число и  |       |               |       |

   |        |месяц    |       |               |       |

   |        |рождения)|       |               |       |

---+--------+---------+-------+---------------+-------+------------------

 1 |        |         |       |               |       |

---+--------+---------+-------+---------------+-------+------------------

 2 |        |         |       |               |       |

---+--------+---------+-------+---------------+-------+------------------

   |        |         |       |               |       |

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи,

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание.  Если  кандидат  является  депутатом и осуществляет свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об  этом  с  указанием  наиме