Подписной лист (Приложение N 3 к Закону Курганской области от 31 марта 2003 года N 288)

                                                           Приложение N 3

                                              к Закону Курганской области

                                              от 31 марта 2003 года N 288

                             Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом на

должность________________________________________________________________

                      (наименование должности выборного лица)

гражданина______________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

родившегося_____________________________________________________________,

                                  (дата рождения)

работающего_____________________________________________________________,

                        (место работы, службы, род занятий)

проживающего по адресу__________________________________________________,

                                  (адрес места жительства)

________________________________________________________________________.

              (иные сведения, предусмотренные ст.17 закона)

-------------------------------------------------------------------------

 N | Фамилия, |Год рождения   |  Адрес    |Серия и номер|Дата    |Подпись

п/п|   имя,   |(в возрасте 18 |  места    |паспорта или |внесения|избира-

   | отчество |лет - число и  |  житель - |заменяющего  |подписи |теля

   |          |месяц рождения)|  ства     |его документа|        |

---+----------+---------------+-----------+-------------+--------+-------

 1 |          |               |           |             |        |

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю__________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

  адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

                 документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                          (подпись, дата)

     Подпись кандидата___________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

                                      (подпись, дата)