Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к Закону Курганской области
от 31 марта 2003 года N 288

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением, избирательным блоком ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом на должность _________________________________________________

                             (наименование должности выборного лица)

гражданина _____________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                  (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                        (место работы, службы, род занятий)

проживающего по адресу _________________________________________________,

                                  (адрес места жительства)

________________________________________________________________________.

              (иные сведения, предусмотренные ст.17 закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись избира- теля
1

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

  адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

                 документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                           (подпись, дата)

     Подпись кандидата___________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                           (подпись, дата)