Приложение N 3. Бланк ордера-разрешения на распространение наружной рекламы и информации

Приложение N 3

к решению Курганской городской Думы

от 18 декабря 2002 года N 158

"Утверждаю"

Директор МУ "Административно-техническая

инспекция города Кургана"

Ордер-разрешение
на распространение наружной рекламы и информации
N___________________
(оформляется в 2-х экземплярах)

     Дата выдачи ордера:              "____"______________________20___г.

     Дата окончания действия ордера:  "____"______________________20___г.

     Ордер разрешения выдан:      _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование предприятия, Ф.И.О.

                                             предпринимателя)

                                  _______________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя предприятия)

        _________________________тел.__________________

     на распространение           _______________________________________

                                                (вид объекта)

     по адресу(ам):               _______________________________________

                                  _______________________________________

     Характеристика объекта: количество, шт.: ___________________________

     размеры, м и общая площадь, кв. м: _________________________________

     используемые материалы:      _______________________________________

     характеристика освещения:    _______________________________________

     Ордер получил:               _______________________________________

                                   (разборчиво указать должность, Ф.И.О.

                                                получателя)

                                  _______________________тел.____________

     С  Положением "О порядке распространения объектов наружной рекламы и

информации в городе Кургане" ознакомлен(а)

     Приложения. 1. Эскиз  объекта  с указанием размеров (в цвете, формат

                    А4) или экземпляр листовки.

                 2. План-схема размещения объекта (формат А4).

                 3. Для         рекламоносителей         -         проект

                    архитектурно-строительной    части    конструкции   с

                    конструктивным  решением  и  расчетом  на действующие

                    нагрузки.

                 4. Для отдельно-стоящих рекламоносителей - согласованная

                    копия ситуационного плана места размещения объекта.

     Административно-техническая инспекция_______________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

     Административно-техническая инспекция_______________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.)

     Отметка о демонтаже: "____" ____________20____г.____________________

     Административно-техническая инспекция_______________________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.)

     Отдел архитектуры и градостроительства

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и должность представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Подпись: ______________________  (_______________________________)

      М.П.                                  "______"_____________ 20___г.

      ГИБДД УВД г.Кургана

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и должность представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Подпись: ______________________  (_______________________________)

      М.П.                                  "______"_____________ 20___г.

      Курганское отделение ЮУЖД

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. и должность представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись: ______________________  (________________________________)

     М.П.                                   "______"_____________ 20___г.

     Балансодержатель

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. и должность представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись: ______________________  (________________________________)

     М.П.                                   "______"_____________ 20___г.

     Собственник обладающий имуществом на правах частной собственности

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. и должность представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись: ______________________  (_______________________________)

     М.П.                                   "______"_____________ 20___г.

-------------------------------------------------------------------------

                       (согласующая инстанция)

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. и должность представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись: ______________________  (_______________________________)

     М.П.                                   "______"_____________ 20___г.