Приложение N 3. Форма бланка счета-заказа на похороны (утратило силу)

Приложение N 3
к инструкции о порядке погребения и содержания кладбищ
на территории Курганской области

ГАРАНТ:

Постановлением Администрации (Правительства) Курганской области от 26 июня 2002 г. N 255 настоящее приложение признано утратившим силу

                                  Форма

                    бланка счета-заказа на похороны.

     Р/с______________________________ отд.______________________ банка

     Специализированная служба по вопросам похоронного дела_____________

____________________ администрации ____________________ города (района).

     "    "___________ 19__ г.

     Салон-магазин (магазин) специализированного обслуживания___________

__________________________________________ тел._________________________

                         Счет-заказ на похороны

     Заказчик___________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Адрес______________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество умершего (умершей)__________________________

     Возраст_____________________ Дата смерти___________________________

     Свидетельство о смерти N ______________ выдано_____________________

гор (рай) отделом ЗАГС "  "_____________________________ 19___ г.

------------------------------------------------------------------------

  N  |  Наименование услуг и товаров       | Кол-во |  Стоимость, руб

 п/п |                                     |        |

-----+-------------------------------------+--------+-------------------

     |                                     |        |

                                      Итого: _______________________

                                              (сумма прописью)

     Гроб и похоронные принадлежности доставить "   "__________ 19__ г.

     в_______ час. ______ мин. по адресу _______________________________

     Прибытие автокатафалка и автотранспорта "    "_____________ 19__ г.

     в_______ час. ______ мин. по адресу _______________________________

     Прибытие автокатафалка и автотранспорта "    "_____________ 19__ г.

     в_______ час. ______ мин. по адресу _______________________________

     Прибытие на кладбище в _____ час. ____ мин.

     При утере копия не выдается

     Заказчик__________________              Зав. магазином ____________

                 подпись                                      подпись

     Деньги в сумме________________________________________ получил агент

                               (прописью)

специализированной службы (кассир)__________________________

                                        (подпись)