Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
ежемесячной доплаты к государственным пенсиям лицам,
замещавшим должности в исполнительных органах
государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР

Форма N 1

                                           Губернатору Курганской области

                                      от_________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                              (должность заявителя)

                                         Домашний адрес__________________

                                           Телефон_______________________

Заявление

     В   соответствии   с   Законом   Курганской  области  "О  доплате  к

государственной пенсии лицам, замещавшим в Курганской области должности в

исполнительных  органах  государственной  власти и управления Союза ССР и

РСФСР",  прошу  установить  мне  ежемесячную  доплату  к  государственной

пенсии,  назначенной  в  соответствии  с Законами Российской Федерации "О

государственных пенсиях в Российской Федерации"

                          (нужное подчеркнуть)

     Государственную пенсию______________________________________________

                               (вид пенсии, N п/дела)

получаю в________________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

     При  замещении государственной должности, а также должности в органе

местного самоуправления или при назначении мне пенсии за выслугу лет, или

ежемесячного    пожизненного    содержания,    или    при    установлении

дополнительного  пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или

при  установлении  в соответствии с законодательством субъекта Российской

Федерации,  ежемесячной  доплаты  к  государственной  пенсии  обязуюсь  в

5-дневный  срок  сообщить  об этом в Главное управление социальной защиты

населения Курганской области.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1) справка о размере месячного должностного оклада;

     2)  справка  о периодах государственной службы (работы), учитываемых

при исчислении стажа государственной службы, дающего право на ежемесячную

доплату к государственной пенсии;

     3)   копия   трудовой   книжки,  а  также  иные  документы  (копии),

подтверждающие стаж государственной службы (работы);

     4)   справка   органа  социальной  защиты  населения  о  назначенной

государственной пенсии.

     "____"___________200___г.              ____________________

                                             (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: ___________________________________г.

     Место для печати кадровой службы

     органа государственной власти

     (при установлении доплаты

     к государственной пенсии)

                                        _________________________________

                                         (подпись, фамилия, имя, отчество

                                         и должность работника кадровой

                                         службы)