Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Курганской области
от 29 апреля 2000 г. N 307

Подписной лист

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативную    группу,

зарегистрированную    избирательной    комиссией    Курганской   области,

выступившую  с  инициативой проведения референдума с вопросом (вопросами)

"---------------------------------------------------------------------".

Регистрационное свидетельство N____, выданное___________________________

-------------------------------------------------------------------------

     |Фамилия,|Год рождения |Адрес  |Паспорт или заме-|Дата    |

  N  |имя,    |(в возрасте  |места  |няющий его доку- |внесения|Подпись

 п/п |отчество|18 лет - да- |житель-|мент (серия, но- |подписи |

     |        |та)          |ства   |мер, дата выдачи)|        |

-----+--------+-------------+-------+-----------------+--------+---------

-----+--------+-------------+-------+-----------------+--------+---------

-----+--------+-------------+-------+-----------------+--------+---------

-----+--------+-------------+-------+-----------------+--------+---------

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю:

-------------------------------------------------------------------------

(фамилия,  имя,  отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

                                      -----------------------------------

                                        (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

-------------------------------------------------------------------------

(фамилия,  имя,  отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

номер    паспорта   или   заменяющего   его   документа   уполномоченного

представителя инициативной группы по проведению референдума)

                                       ----------------------------------

                                        (подпись и дата ее внесения)