Приложение N 1. Справка участнику ликвидации аварии (форма)

Приложение N 1 к постановлению

Администрации Курганской области

от 19 июля 2000 года N 405

(Герб Российской Федерации)

Администрация (Правительство) Курганской области

Справка

Серия К N_______

     Выдана гражданину(ке)_______________________________________________

                              фамилия, имя, отчество, год рождения

проживающему(ей) в населенном пункте_____________________________________

                                               адрес прописки

в том, что он(она)

принимал(а) непосредственное участие в работах:

по  ликвидации   последствий   аварии   в  1957  году на производственном

объединении "Маяк"

в________________________________________________________________________

                       наименование населенного пункта

в период с____________________19____г. по_______________________19____г.;

по  реабилитации  радиоактивно  загрязненных  территорий  вдоль реки Теча

в________________________________________________________________________

           наименование населенного пункта, района, области

в период с____________________19____г. по_______________________19____г.,

проживал(а) в____________________________________________________________

                 наименование населенного пункта, района, области

в период с_______________________19____г. по____________________19____г.,

подвергшемся   радиоактивному   загрязнению   вследствие   аварии  в 1957

году   на  производственном  объединении  "Маяк",  сбросов  радиоактивных

отходов  в  реку  Теча и был(а) эвакуирован(а), переселен(а), добровольно

выехал(а)

_____________________19____г. (ненужное зачеркнуть);

проживает, добровольно выехал(а)_________________________________________

________________________________________________________________________,

        наименование населенного пункта, района, области

где  среднегодовая  эффективная  доза  облучения  составляет свыше 1 мЗв;

проживал(а) в____________________________________________________________

                 наименование населенного пункта, района, области

в период с________________________19____г. по___________________19____г.,

подвергшемся     радиоактивному     загрязнению    вследствие     сбросов

радиоактивных  отходов  в реку Теча, и получил(а) накопленную эффективную

дозу  облучения  свыше  7  сЗв (бэр), не более 35 сЗв (бэр), свыше 35 сЗв

(бэр) (ненужное зачеркнуть).

Данные внесены на основании источников___________________________________

_________________________________________________________________________

   указать наименование документов, их номера и дату выдачи

_________________________________________________________________________

            наименование организаций, выдавших документ

                                          Заместитель Губернатора области

     "___"____________________200__г.

        дата оформления справки

     ___________________________________

     подпись, инициалы, фамилия должностного лица

                                                        М.П.